附件1

广东省家庭经济困难学生认定申请表

学校 年级 班别 学（籍）号

学生基本情况	姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口性质	□城镇 □农村
院系

（只需高校学生填写）
专业

（只需高校学生填写）
家庭情况	家庭人口数
家庭成员在学人数
赡养人数
家庭成员失业人数
□脱贫家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □突发严重困难户学生
□特困供养人员 □特困职工子女 □原广东省户籍建档立卡家庭学生
□最低生活保障家庭学生 □低保边缘 □支出型困难家庭学生
□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女
□孤儿（含事实无人抚养等儿童） □父母一方抚养 □父母一方为残疾人
健康状况	□本人残疾 □本人或家庭成员患重大疾病
家庭信息	户籍地址	省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入	（人民币元）
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）	姓名	年龄	与学生

关系	工作（学习）单位	联系电话	从业

情况	文化程度	年收入（元）	健康状况
影响家庭经济

状况有关信息	家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项）

□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；

□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；

□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩等收入；

□5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；

□6.赡养费、抚(扶)养费；

□7.自谋职业收入；

□8.其他应当计入家庭的收入。

如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□

1.突发事件：

□家庭遭受疫情；□家庭遭受自然灾害 ；□家庭遭受突发意外事件 ；□家庭欠债。

具体时间： 。

描述情况内容、金额： 。

2.其他情况： 。
佐证材料	学生或监护人填写所提交的证件名称和相关佐证材料：

签 章	学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。
本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

年 月 日	本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关佐证材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.涂改无效。